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La lecture de l’intervention de Marisol TOURAINE à la conférence sociale de Juillet 2014, et du « projet de loi santé » qui sera présenté en conseil des ministres dans les jours qui viennent, et débattu à l’assemblée en début d’année 2015, suscite 2 types d’analyse.

Une première qui repose sur le contenu des orientations. Ces dernières m’apparaissent très intéressantes. Pas toutes nouvelles. Mais il apparaît que l’idée selon laquelle le système de soins et plus généralement de santé ne se limite ni au curatif, ni à une succession d’actes réalisés par des professionnels travaillant chacun dans leur coin, est au cœur des orientations de ce projet de loi.

Inscrire la prévention comme un des socles de notre politique de santé, qui doit se traduire par des politiques publiques en direction des enfants, des adolescents, des salariés, de ceux qui sont éloignés des soins, est une orientation importante. Elle est de nature à faire évoluer la perception que nous avons, de ce que doit être une politique de santé. Elle est susceptible de nous faire progresser vers une plus grande articulation des politiques de santé, avec d’autres politiques publiques. S’intéresser à la prévention c’est s’intéresser aux conditions de logement, aux conditions de travail, à l’environnement. C’est aussi s’intéresser aux questions d’éducation, aux politiques de l’enfance et de la jeunesse. Bref, mettre la prévention au cœur c’est rompre avec l’idée que ce sont seulement les progrès technologiques dans le domaine du soin qui permettent aux populations de vivre en bonne santé plus longtemps.

Mettre au cœur de notre politique de santé la prévention, c’est un investissement et contrairement à ce qui est souvent dit et écris, la prévention ne génère pas forcément des économies. Elle déplace probablement les coûts mais ne les réduits pas (Moins d’hospitalisation pour les personnes diabétiques quand elles sont dans un parcours de santé dans le cadre du réseau ASALEE, mais plus de dépenses en amont qui réduisent les risques d’hospitalisation).

Vouloir structurer l’organisation des soins dans une démarche de parcours, reposant sur la coordination des professionnels, afin de mieux assurer les soins de proximité, la permanence des soins, la prévention, est là aussi une orientation capitale. Elle est de nature à structurer une organisation territoriale des soins de premiers recours, sur la base d’un projet de santé partagé.

Organiser un parcours de soins c’est faire de la coordination entre professionnels, une démarche centrale qui change fondamentalement l’approche et de nature à passer à une médecine de parcours « entendue plus largement que les actes des seuls médecins, dont l’objectif est d’atteindre, par une pratique plus coopérative entre professionnels et une participation plus active des personnes soignées, à une qualité d’ensemble, et dans la durée, de la prise en charge soignante »[1], en rupture avec une médecine « pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants à une médecine qu’on peut appeler de « parcours ».

Vouloir rénover le rôle et la place de l’Etat pour faire du secteur de la santé et de ces métiers, un enjeu pour l’innovation, est aussi une orientation intéressante comme celle qui consiste à vouloir réformer la gouvernance et moderniser la démocratie sanitaire, «permettant aux patients de co-construire davantage les politiques de santé »[2].

Une deuxième lecture, me laisse sur ma faim. Je reste sur ma faim, car je ne vois pas comment on passe de la situation d'aujourd’hui à celle qui permettra aux orientations définies de se décliner avec efficience.

Bien sûr le projet de loi détaille ces mesures

Il s’agit de mesures, dans le domaine de la prévention, qui concerne entre autre, la médecine scolaire et plus globalement la promotion de la santé en milieu scolaire, l’information et la protection des populations face aux risques sanitaires liés à l’environnement y compris celui du travail.

Il y a aussi des mesures concernant l’organisation du système et notamment celle des soins de premiers recours, la coopération et la coordination des professionnels pour favoriser une prise en charge du patient dans une logique de parcours. Des mesures permettant d’améliorer les relations entre premiers et second recours, la continuité et la permanence des soins, sont également annoncées.

Nous trouvons également des mesures visant à renforcer la démocratie sanitaire, avec notamment l’instauration des actions de groupe permettant à plusieurs usagers du système de santé, (et réunis en association) ayant subi un dommage corporel ayant pour cause un manquement aux obligations légales ou contractuelles, d’introduire une action de groupe afin qu’il soit statué sur le principe de la responsabilité.

Dans ce chapitre nous trouvons également des mesures ayant trait aux données de santé, visant à rendre celles-ci plus accessibles.

Je reste sur ma faim, car ces mesures apparaissent d’avantage comme des mesures administratives que comme des cadres permettant l’action des différents acteurs du système pour construire ou rénover collectivement un système balisé par des grandes orientations.

Le sentiment, pas nouveau, qui se dégage de ce projet de loi, est que celui-ci semble d’avantage préciser toutes les tâches et les responsabilités administratives et réglementaires de l’ARS et de son directeur, que les cadres et les conditions pour impliquer les différents acteurs dans une démarche de rénovation de notre système.

Les analyses qui portent sur des expérimentations, montrent que les organisations ne sont pas modélisables sur l’ensemble du territoire pour mieux prendre en compte les déterminants de santé et organiser des parcours. Mais ce qui compte, ce n’est pas d’avoir la même organisation de partout, c’est répondre à des objectifs précis en terme de prise en charge et de parcours de santé des patients.

Pour cela, il faut certes préciser la place des ARS, de son directeur, mais la loi doit définir les espaces (avec des conditions bien sûr) pour que les différents acteurs du système puissent jouir d’initiatives, plus productives pour améliorer le système et la prise en charge du patient, et pas lister les règles administratives, réglementaires.

On le voit déjà, Des organisations de professionnels crient à l’étatisation du système. Loin de moi l’idée de soutenir ce que défendent ces organisations qui sont très loin de représenter la réelle communauté des professionnels de santé qui s’investissent et souhaitent le faire d’avantage, dans la rénovation du système de santé.

Je constate simplement qu’en proposant une loi qui décline dans le détail le rôle administratif et réglementaire des institutions, plutôt que de définir les espaces permettant aux différents acteurs d’être pleinement responsabiliser dans la rénovation du système, la loi prête le flanc à toutes les forces qui ne souhaitent pas bouger. Et elles sont nombreuses dans le système de santé, car de nombreux acteurs voient une partie de leurs intérêts menacés dans une rénovation du système de santé basée sur la coopération et la complémentarité, autour du patient.

Pourtant, aucune modernisation n’est possible sans les acteurs eux-mêmes. Si le corporatisme est à l’œuvre au sein des différentes professions et des nombreux opérateurs impliqués dans le système, ils sont nombreux ceux qui ont une vision plus large que leur seul métier ou environnement.

C’est à ceux-ci qu’il faut donner des gages pour qu’ils donnent le "tempo" à l’ensemble des acteurs.

Parce que ces forces existent, les acteurs du système que ce soit les professionnels de santé, les organismes comme les mutuelles, les usagers n’ont pas besoins d’injonctions ou une panoplie de dispositifs réglementés ou réglementaires. Ils ont besoins d’espaces organisés au sein desquelles ils doivent se mobiliser, coopérer pour rénover notre système et améliorer la prise charge du suivi des patients. Car c’est l’objectif à atteindre et celui-ci doit être évaluable.

De ce point de vue l’espace régional doit d’avantage être valorisé, avec des prérogatives nouvelles pour les ARS, non pas pour en faire des petits ministères déconcentrés, mais pour qu’elles puissent actionner les leviers de la mobilisation des acteurs territoriaux, avec de véritables pouvoir de négociation avec ceux-ci.

On ne réformera pas notre système à coup d’injonctions. Les meilleures orientations du monde sont vouées à l’échec si on ne travaille pas à leur mise en œuvre en laissant des espaces pour que s’organisent les différents acteurs. Espaces qui doivent permettre la construction et la co-construction d’outils les plus adaptés aux territoires où ils doivent être mis en place.

Il ne s’agit pas de dire que la puissance publique n’a pas sa place. Au contraire. Mais probablement pas en voulant être à la fois le maître d’ouvrage et le maître d’œuvre.

Il me semble que la puissance publique et donc l’Etat, dans le domaine de la santé et de l’organisation du système, doit être dans un rôle de maître d’ouvrage. L’intervention de Marisol TOURAINE à la conférence sociale, semblait porter cette logique. A regarder de près le projet de loi, les espoirs semblent beaucoup moins évident. Dommage. pourtant le rapport CORDIER donnait des pistes intéressantes .[3].

Gaby BONNAND

[1] Rapport du HCAAM de Mars 2012

[2] Intervention de Marisol Touraine à la conférence sociale de Juillet 2014

[3] Rapport Cordier sur la Stratégie nationale de santé Juin 2013

Tag(s) : #santé, #parcours de soins, #médecine de parcours

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