Overblog
Editer l'article Suivre ce blog Administration + Créer mon blog

Depuis plusieurs années, existe un courant très fort, tant au sein de la haute fonction publique que  chez de nombreux responsables politiques, poussant l'idée de faire prendre en charge le ticket modérateur  par l'assurance maladie.

Une des raisons invoquées est le maquis des dispositifs permettant l'accès à une complémentaire santé, rendant illisible et coûteux un système qui repose sur 2 financeurs remboursant les mêmes soins.

Ce système à été installé en 1945, à la création de la sécurité sociale, quand les ordonnances portant création de cette dernière, ont ouvert la possibilité pour les mutuelles de prendre en charge le ticket modérateur. 

Depuis cette date, effectivement le remboursement des soins repose sur 2 opérateurs intervenant sur les mêmes champs: Le Régime général pour la grosse part des remboursements, les mutuelles et plus largement les organismes complémentaires, pour au minimum la part relevant du ticket modérateur.

Avec le développement des dépassements d'honoraires d'une part et le désengagement progressif du Régime Obligatoire, sur des champs importants comme l'optique, le dentaire ou l'audio prothèse d'autre part, un marché important s'est développé pour les organismes complémentaires dont les mutuelles.

Durant des années pour ne pas dire des décennies, la puissance publique s'est largement appuyée sur ce système pour éviter des conflits avec l'offre de soins libérales et privée concernant les dépassements d'honoraire. Cette même puissance publique s'est appuyée sur ce système pour réduire ses remboursements dans de nombreux champ relevant de la médecine de ville pour compenser l'augmentation de ses dépenses sur l'hôpital et les affections longue durée.

Dans le même temps les organismes complémentaires, y compris les mutuelles, n’ont souvent vu dans cette situation, uniquement des opportunités pour se développer.

Depuis le début des années 90, la puissance publique n'a eu de cesse de réglementer, à coup d’aides publiques, l'accès à la complémentaire sans pour autant inciter les organismes à devenir des acteurs coresponsables avec la puissance publique, de la régulation du système de soins et de santé (CMUC, Contrats solidaires, contrats responsables, contrats retraités, contrats collectifs.....)

Mais il faut dire aussi que les organismes complémentaires tout à leur développement dans le cadre d’une rude concurrence du fait des évolutions législatives françaises et européennes, n'ont pas investi le champ de la régulation. Ils ont été ainsi acteurs d’une concurrence coûteuse et ne servant nullement une plus grande efficience de la prise charge des soins, laissant ainsi le champ libre à la puissance publique pour réglementer.

Alors, la musique de fond sur  la "Grande Sécu" se fait de nouveau entendre de plus en plus fortement depuis quelques mois. 

Ce scénario est un des scenarii à l'étude par le HCAAM[1]. Ce n'est pas le seul, 3 autres existent dont un proposant de penser l'articulation RO/RC autrement: Une relation de partenariat reconnaissant aux mutuelles une place au service d'une efficience plus forte dans l'organisation de l'offre de soins comme dans le développement de la prévention, de l’innovation et la prise en charge des remboursements.

Le ministre de la santé qui, au cours de l'été, s'est dit favorable au scénario « Grande Sécu a toutefois dit que cette réforme ne pourrait intervenir avant les élections présidentielles et a demandé au HCAAM d’étudier tous les scénarios.

On peut effectivement penser au regard de la situation très complexe du champ de la complémentaire santé, que le rapatriement du ticket modérateur dans le champ de la sécu, est une mesure de bon sens qui rendra les choses plus lisibles et plus cohérentes.

Dans une période où de fait, la sécurité sociale a expérimenté cette solution en prenant à 100% les dépenses liées à la COVID et  qui a permis d'éviter des Restes à Charges importants et immédiats pour les patients, l'idée de la "Grande Sécu" peut être séduisante.

Ajoutons que parmi les promoteurs, il n'en manque pas pour identifier ce projet de « Grande Sécu », au grand projet porté par le CNR[2] au sortir de la guerre, d'une sécurité sociale solidaire obligatoire et universelle. 

Tout cela ne rend pas facile le portage d'un autre scénario, répondant d'avantage aux besoins du moment, à savoir la coresponsabilité des 2 acteurs pour conforter un système solidaire.

Sans être  caricatural, je vais essayer de dire comment ce projet de « Grande Sécu », loin d'être porteur de solidarité, est au contraire l'organisation d'un système à 2 vitesses.

1- la réintégration des dépenses liées au ticket modérateur dans le champ de la Sécurité Sociale nécessitera une augmentation des contributions des citoyens, soit par une augmentation des cotisations soit par une augmentation de la CSG. Nier cette évidence serait un mensonge. Aujourd'hui les promoteurs du projet sont très silencieux.

2- Considérons que cette contribution soit mise en place, cela veut dire que la France ferait le choix d'augmenter ses prélèvements obligatoires (je rappelle que les cotisations à une mutuelle ne sont pas considérés comme des prélèvements obligatoires). Si tel était le cas, l'augmentation des Prélèvements Obligatoires doit être clairement affichée. Quelles conséquences sur les engagements européens de la France? Là encore les promoteurs du projet sont très silencieux.

3-Les partisans de la « Grande Sécu » vont rétorquer que cet élargissement du champ de la Sécu à la prise en charge du ticket modérateur a déjà eu lieu dans la période COVID. Cela n'a pas donné lieu à augmentation des Prélèvements Obligatoires. Ils oublient de dire que cette prise en charge a été financée par une taxe sur les mutuelles.

Concrètement cela veut dire que les cotisations des adhérents aux mutuelles n'ont pas donné lieux à des prestations mais ont servi de réservoir à l’État pour payer les dépenses que la Sécu a engagé sans avoir les recettes pour le faire. Autant nous pouvons admettre qu'en situation d'urgence, cette attitude puisse se justifier (encore que la manière de faire est contestable), autant elle ne peut être pérennisée.

4- arrêtons de faire dans ce débat, comme si la contrainte budgétaire n'existait pas. Elle existe et je ne la nierais pas. Ce serait irresponsable. Concrètement, ne pas nier les contraintes budgétaires c'est dire clairement qu'à terme les dépenses publiques de santé devront être contenues. Ainsi, des choses progressivement sortiront du champ du remboursement

5- admettons, malgré tout que les Prélèvements Obligatoires soient augmentés pour avoir les recettes pour financer le remboursement du ticket modérateur dans une logique de maîtrise budgétaire des dépenses. Quid des dépassements d'honoraires qui vont grever le budget santé des citoyens ? Quid des dépenses engagées par les complémentaires sur lesquelles la Sécu est peu ou pas engagée ? La réintroduction du remboursement du ticket modérateur dans le champ de la Sécu, s'accompagnera d'une plus grande liberté aux acteurs de la complémentaire et d’une plus grande concurrence entre eux pour prendre en charge ce qui ne le sera pas par la Sécu.

Ceci se fera sans régulation, la puissance publique ayant fait le pari, avec le choix de la « Grande Sécu » d'une intervention publique que sur les dépenses prises en charge par la Sécurité Sociale. 

Très concrètement ceux et celles qui pourront se payer une bonne assurance complémentaire le feront, et tempi pour les autres.

En conclusion, l'idée de la « Grande Sécu », toute séduisante qu'elle puisse apparaître, est une régression. En effet aujourd'hui le champ de la complémentaire est un champ régulé. On peut à juste titre considéré qu'il est même trop réglementé. 

Mais plutôt que de se diriger vers des réponses en apparence de bon sens, travaillons sur les vraies questions posées aujourd’hui par les déficiences de la régulation entre les 2 acteurs du financement ;

Ne nions pas la complexité des réponses à apporter aujourd’hui.

  • Celles-ci nécessitent à la fois des protections communes à toutes et tous, et des protections spécifiques dans une logique de complémentarité des solidarités (La solidarité nationale n’exclut pas d’autres solidarités professionnelles, territoriales, communautaires…). Les mutuelles doivent être reconnues comme ces acteurs de la solidarité civile, essentielle à l’organisation de nos sociétés.
  • Celles-ci nécessitent des réponses assurantielles et des réponses en matière de services et d'accompagnement. Les mutuelles sont des acteurs importants avec des services qui répondent aux besoins des citoyens.

Alors plutôt que faire dans le simplisme et disons-le dans l’enfumage,  il serait plus responsable de rappeler les objectifs de notre pacte social pour faire des relations des 2 acteurs principaux du financement de la Protection Sociale, des relations partenariales au service d'une solidarité active impliquant la puissance publique et les acteurs de la société civile.

Vouloir réguler le système par une « Grande  Sécu » piloté par la contrainte budgétaire en renvoyant le reste au marché pur et dur est un déni de solidarité.

Reste maintenant aux mutuelles de faire valoir leurs atouts, dans ce débat qui ne manquera pas d'animer la campagne présidentielle

Gaby BONNAND

[1] Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

[2] Conseil National de la Résistance

Partager cet article
Repost0
Pour être informé des derniers articles, inscrivez vous :